对育龄妇女癫痫发作的控制,应该特别关注的问题是:在有效控制癫痫发作的基础上,最大限度地减轻抗癫痫药物对胎儿的影响。(一)抗癫痫药物的致畸性 临床观察发现,某些AED与特定的异常类型有关。传统的抗癫痫药物中,苯妥因钠可引起所谓“胎儿苯妥因钠综合征”,包括颅面异常(如内眦赘皮、斜视、双眼距过宽、耳异常、大嘴及突唇、唇及腭裂、低鼻梁、鼻上翘、短颈等)、肢体缺陷(指及指甲发育不全)、心脏缺损、子宫内发育迟缓、小头畸形及精神迟滞等,发生率可高达11%。然而,该综合征也见于服用其他抗癫痫药物(如卡马西平、扑米酮、苯巴比妥、丙戊酸钠)的患者中,故统称为“胎儿抗癫痫药物综合征”。丙戊酸钠导致胎儿异常最多见,包括神经管缺损(脊柱裂)、智力迟滞、行为障碍、尿道下裂、胼胝体部分发育不良、室间隔发育不良等。 北美抗癫痫药物妊娠登记资料显示, 77例采用苯巴比妥单药治疗的孕妇中5例婴儿有重要畸形(6.5%),普通人群为1.62%;149例采用丙戊酸钠单药治疗的孕妇中重要缺陷率为10.7%,服用其他抗癫痫药物的孕妇为2.8%,而普通人群对照组仅为1.6%。丹麦的一组多中心前瞻性研究报道总婴儿畸形率为3.1%,其中拉莫三嗪为2%,丙戊酸钠为6.7%。因此,各国的指南都提出育龄妇女妊娠慎用VPA。 新抗癫痫药物包括拉莫三嗪、加巴喷丁、托吡酯、非氨酯、替加平、奥卡西平、氨己烯酸、唑尼沙胺及左乙拉西坦,它们的药代动力学良好,蛋白结合率低,仅托吡酯及奥卡西平有轻度细胞色素P450酶诱导作用,不产生芳烃氧化代谢物,但是,确定其致畸性的结论还需要大样本前瞻性研究资料的证实。故美国食物药品安全局将其列为妊娠安全分级中的C级。(二)妊娠期的处理 可采取以下措施: 1.在受孕前癫痫已控制,2-5年未发作,或其发作次数极少,可考虑停药后再受孕。 2.妊娠期间仍需使用抗癫痫药物控制发作者,应根据发作类型选用单一药物最低量,如要更改或终止抗癫痫药物,须在孕前至少6个月完成,孕后更改不但不能减少其主要致畸危险度,还可能导致发作增多。 3.避免多药联合应用,尽量避免高血清浓度,最好每天3~4次服用或使用控释片。 4.受孕前、后3个月每天服用叶酸2.5-5mg,以减少或避免胎儿畸形。 5.妊娠最后1个月,孕妇口服维生素K 10-20m/d对婴儿有利,但是需注意谨防母亲发生静脉血栓。 6.新生儿出生后立即皮下注射维生素K lmg,以预防新生儿颅内出血。 7.怀孕期间应定期对胎儿进行超声检查。有条件孕妇,须在妊娠14~18周内进行血清α-甲胎蛋白水平监测和超声检查(95%的胎儿神经管缺损可被发现),必要时行羊水穿刺进行诊断。当孕妇年龄>35岁,或者超声结果可疑,或者血清α-甲胎蛋白水平异常,高度警惕神经管缺陷。 8.分娩期间如癫痫发作,应立即给予苯二氮卓类药控制发作,并继续使用抗癫痫药物,以预防癫痫再发。 9.对于每日发作的非惊厥性发作和每周均有发作的全面强直-阵挛性发作者,孕期最后3个月应酌情调整或加大抗癫痫药物剂量,避免分娩时发作。
患者:发作前大脑突感不适(有短路的感觉),左手变沉、左手手指头不受控制的连续搐动。然后整只手不受控制的摆动几下,接着整个人就会失去知觉,全身马上开始抽搐,两眼向上看、嘴巴咬的很紧、口吐白沫,清醒后不知发生何事! 每次发作都是在晚上。CT,脑电图,肝功能、B超及全身检查所有的检查都做过了,但每次都是发病后做的。而每次做出来的结果其他的都无异常,只有大脑里有个小印痕(疑是4~5岁时头部摔伤淤血所致)。 99年发了1次服用苯妥英纳后,至02年复发,02~03年曾发多次,02年把苯妥英纳由每次的一粒改为两粒,03年改用卡马西平至06年停药,此间无复发。但本月又发了一次。现在每次吃饭左手手指都会抽搐(在以上用药期间,因用药记性变差而出现有忘吃药的情况)南京军区总医院神经内科陈光辉:建议先做一次常规脑电图(包括蝶骨电极)以及睡眠诱发脑电图,有助于诊断及确定痫性发作的起源部位,也有助于评价治疗疗效。进一步寻找发作的原因,有无脑结构的异常,应作头颅MRI检查,特别注意有无海马硬化。如发作确因海马硬化所致,可行手术治疗。该种情况手术效果较好。患者:我昨天上午已经去做了脑CT、脑电图、血常规和肝功能等项目的检测,结果其它的一切正常,只有脑CT里照出颅内有一小伤疤(靠近皮层),医生说就是此伤疤引起。结果那医生给我开了一种国产的普通卡马西平,一天吃两粒(早晚各一粒)。然后还要再看效果再决定药量及使用时间,请问这样能行吗?南京军区总医院神经内科陈光辉:如确系该原因引起的发作,可考虑手术治疗。总之,需要术前定位和评估。
丙戊酸 (商品名德巴金) 丙戊酸具有抗痫谱宽、抑制肝酶等特点,是治疗典型失神发作、肌阵挛发作及全身强直-阵挛性发作的首选药物,特别当这些发作类型构成特发性全身性癫痫综合征的一部分时。也用于各种部分性发作继发全身强直-阵挛性发作患者。在治疗失神性癫痫或青少年肌阵挛性癫痫方面,丙戊酸优于其他传统抗癫痫药物。 一般不良反应有体重增加、脱发、震颤,最严重的不良反应为肝毒性和致畸性。多囊卵巢综合征的发生率高于其他传统抗癫痫药物。日前倾向使用丙戊酸钠缓释剂型德巴金,可以避免峰谷效应,保证血药浓度平稳。口服,成人初始剂量400mg/d,每次增加200mg至维持剂量600-1800mg/d,分为2次服用,即每12小时1次。缓释剂型可每日1次;儿童每日剂量15-30mg/kg体重。卡马西平(商品名得理多) 卡马西平是部分性发作的首选药物,也是强直发作、阵挛发作及继发全身强直-阵挛性发作的一线药物,对夜间额叶性癫痫有非常好的效果。对肌阵挛发作、失神发作、非典型失神发作及失张力发作均无效且会加重。 最常见的药物不良反应为嗜睡、平衡障碍、白细胞减少和皮疹。口服,成人每晚100 mg为最理想的初始剂量,维持剂量400-1200 mg/d,以100 mg作为递增或递减剂量;儿童10-20 mg/(kg·d),分为3-4次服用,即每 6-8小时1次。氯硝西泮(氯硝安定) 主要用于对丙戊酸疗效差或不能耐受丙戊酸治疗的肌阵挛发作。也可作为顽固性失神、失张力发作以及光敏性癫痫的二线药物。对强直-阵挛性发作的疗效有争议。 鉴于氯硝西泮具有镇静、运动迟缓、记忆损害以及易产生耐药和撤退发作等特点,不推荐长期维持应用;减量也应缓慢,减量速度每周0.25-lmg。口服,成人初始剂量0.5mg/d,维持剂量2-10mg/d;<l岁的儿童0.5-lmg/d, l-5岁的儿童l-3 mg/d ,6-12岁的儿童3-6 mg/d,可每日1次。拉莫三嗪(商品名利必通) 类似苯妥英、卡马西平,拉莫三嗪的抗痫作用是通过阻断兴奋性电压依赖性钠通道实施的,同时它也减少钙内流以及具有另外一些尚未被确定的效应。随机单药试验显示,在治疗局灶性癫痫方面,拉莫三嗪与苯妥英、卡马西平疗效相当,耐受性好,很少因不良反应而中断治疗。与丙戊酸比较,该药不引起体重增加,不影响性激素水平,很少引起认知障碍,而且能改善抑郁症状。某些医师认为,拉莫三嗪的抗痫作用不如丙戊酸,但未做过这2种药物的随机对照研究。拉莫三嗪对不典型失神、强直发作有效,但对全身性惊厥发作无效,而且会加重严重肌阵挛发作。对已接受足量丙戊酸或乙琥胺治疗,但仍然无效或不能耐受不良反应的失神发作患者,小剂量拉莫三嗪有效。在疗效与耐受性方面,拉莫三嗪100-300 mg/d与加巴喷丁1200-3600mg/d相当.已作为添加或一线抗癫痫药物。 拉莫三嗪的主要不良反应是皮疹(10%),严重皮疹(包括stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死溶解)的发生率为0.1%。在治疗过程中,拉莫三嗪必须缓慢加量,以减少过敏性反应的风险,故在最初服药2月内可能不能有效地控制发作。口服避孕药会使拉莫三嗪的血药浓度降低。在致畸性方面,北美单药注册研究显示,服用拉莫三嗪的患者胎儿异常率为1.8%,服用丙戊酸的患者胎儿异常率为8.6%,服用苯巴比妥的患者胎儿异常率为12%。在另一项国际性妊娠注册研究中,拉莫三嗪单药治疗组畸形率为3%,丙戊酸治疗组畸形率为7.2%。回顾性研究发现,拉莫三嗪与丙戊酸联合应用畸形率为11.9%或10.4%,拉莫三嗪与其他抗癫痫药物联合应用畸形率为3.4%,因此.在妊娠期选择服用拉莫三嗪前应充分权衡利弊。托吡酯(商品名妥泰) 托吡酯具有多种抗痫药理机制,包括抑制某些类型的电压门控性钠、钙通道和GABA受体、谷氨酸受体的作用,也具有抑制碳酸酐酶的作用。属于一线广谱抗癫痫药物。作为单药,用于局灶性癫痫、原发性全身强直-阵挛性发作的治疗。亦可作为添加治疗,耐受性好,对肌阵挛发作亦有良好疗效。 由于对认知功能和精神状态有一定的负性效应(如找词困难、焦虑、易激惹等),在儿童的应用应缓慢加量,能减轻不良副作用,每周递增剂量不应大于25mg。在单药治疗试验中显示,儿童或成人托吡酯100-200 mg/d的疗效相当于卡马西平600mg/d或丙戊酸1250 mg/d,疗效与发作类型无关。托吡酯剂量<200 mg/d不会影响口服避孕药的疗效。相对常见而特殊的不良反应有体重减轻、感觉异常,肾结石的风险可能增加。罕见的个案报告有服药者出现闭角型青光眼,停服托吡酯后缓解:也有在服用托吡酯的基础上添加丙戊酸,诱发高氨血症和高氨性脑病的报道。左乙拉西坦 (商品名开普兰) 吡拉西坦衍生物,临床应用经验显示,该药治疗局灶性癫痫、原发性全身强直-阵挛性发作高度有效,对青少年顽固性肌阵挛性癫痫有效,耐受性极好,抗痫作用谱宽,可用于各种类型发作和癫痫综合征的单药治疗。Janszky等对颞叶癫痫术后仍有发作的患者采用该药治疗,获得了良好的疗效。成人起始剂量500mg/d,推荐剂量3000mg/d,分为2次服用。加巴喷丁 加巴喷丁是 GABA结构类似物,促进GABA的合成与释放,减慢GABA的代谢。对部分性发作有效且耐受性好。作为添加治疗,或新诊断的局灶性癫痫患者的一线药物。加巴喷丁的疗效与卡马西平或拉莫三嗪相似,加巴喷丁1200-3600mg/d的疗效相当于拉莫三嗪100-300 mg/d。但是,尚未证实加巴喷丁转换为单药治疗后的疗效。不适合用于全身性癫痫综合征(特别是失神性癫痫),可能加重肌阵挛性癫痫。有良好的药物动力学特点,无药物间相互作用,不通过肝脏代谢。尤益于服用多种药物的多种疾病患者或肝脏疾病患者。奥卡两平(商品名曲莱) 奥卡两平是卡马两平的10-酮衍化物,通过阻断电压敏感性钠通道、减少突触前谷氨酸释放发挥抗痫活性,是一线抗癫痫药物。许多研究已证明它作为单药,在治疗儿童或成人局灶性癫痫中的疗效,不良反应小(低钠血症例外)。患者能直接从卡马西平转换为奥卡西平(1:1.5)治疗.后者的药物相互作用、过敏反应较少,但仍有交叉过敏和低钠血症脑病的报道。在老年人、多系统疾病以及心、肾疾病患者,有必要定期检查血电解质。在新诊断癫痫患者的疗效方面,奥卡西平与丙戊酸、奥卡西平与卡马西平、奥卡西平与苯妥英的比较没有显著差异,但耐受性优于卡马西平和苯妥英、与丙戊酸相同。 奥卡西平的肝酶诱导作用弱于卡马西平,因此对性激素代谢的影响显著小于卡马西平。男性颞叶癫痫患者睾酮血浓度降低,服用卡马西平后会进一步降低而可能影响生殖功能.奥卡西平能避免这种不良作用。奥卡西平不适用于原发性全身性癫痫综合征特别是失神性癫痫,而且会加重失神性癫痫。
癫痫为一慢性疾患,因此,评估癫痫外科手术治疗后可能带来的不可逆性影响的长期预后十分重要。手术后发作是否能缓解,无疑是评估手术疗效的重要参数,手术后是否必须继续服用抗癫痫药物(AEDs)、何时停药是医师和患者之间需要沟通并达成共识的问题。 一、手术后癫痫再发的频率和高危因素 既往的研究已经肯定了癫痫病灶切除后的短期(1-5年)疗效和安全性,在Engel等对纳入2250例手术患者的32项研究进行系统述评和Meta分析结果显示,颞叶前内侧切除手术后65%的患者无发作,21%改善,14%与手术前相比无改变。Edwards等对皮质发育畸形(MCD)引起的癫痫患者手术后随访1-7.9年,35例中17例(49%)手术后无发作或先兆,预后评估属Engel分类1级,并发现无发作更多出现于一侧MCD完全切除者。MRI检查呈一侧半球巨脑或双侧MCD改变者,往往提示手术后发作。 Arzimanoglou等对2个中心1972-1990年收治的20例Sturge-Weber综合征(SWS)表现为顽固性癫痫患者的手术标准和预后进行回顾性分析。入组患者的癫痫发病年龄为2个月-12岁,手术时年龄8个月-34岁。其中,行胼胝体切断术1例、半球切除5例、皮质切除14例,几乎全部患者手术均有效;13例手术后无发作,特别是既往有轻偏瘫、行半球切除的5例患儿手术后发作完全消失。由于额叶癫痫手术疗效相对欠佳,故Janszky等对61例接受术前评估和额叶切除患者的临床资料进行回顾性分析,试图找出可能预告手术疗效的因素。该组患者平均年龄为19.2岁,手术后随访0.5-5年;组织病理学分别为MCD(57.4%)、肿瘤(16.4%)和其他病变(26.2%)。将手术后无发作的30例与发作的31例患者进行比较,发现3项手术前变量和2项手术后变量,即广泛性痫性放电、广泛性慢波、使用颅内电极、MRI异常区域未完全切除和手术后痫性放电,与患者预后不良相关;与无发作结局相关的唯一术前因素是无泛化性脑电图征象。多变量分析表明,缺乏泛化的脑电图征象可作为预后的独立预告指标;体感先兆、继发全身性发作以及MRI无异常均是手术疗效差的另外的独立危险因素。研究者强调了脑电图对预测额叶癫痫手术疗效的价值,认为无广泛脑电图异常最具提示无发作。 Yoon等对1972-1992年行癫痫手术的175例患者术后第1年无发作,以后再发作的可能性和危险因素进行回顾性分析,所设定的预后指标包括复发风险、无发作者是否存在先兆和复发者的发作频率。平均随访8.4年,63%始终未复发,其手术后3、5及10年无发作率分别为(83±6)%、(72±7)%和(56±9)%。经校正手术年龄、手术前癫痫病程和切除部位等因素后,与颞叶内侧硬化或其他病变比较,无病理学异常与复发风险增加关联,风险比(HR)为2.38。在无发作患者中,手术前病程≥20年与手术后先兆风险增加关联(HR值3.55);复发患者每年发作≤1次;无病理学异常、较早期复发与手术后发作频率较高关联。该项研究表明,手术后第1年无发作的患者10年后仍无发作由63%减少至56%,但复发患者中半数最多每年发作1次;手术前病程长和未发现病理学异常预示有再发作的可能性。 Janszky等观察和分析了86例颞叶癫痫患者手术后6个月内仍有发作,以及至2年后的发作情况及预告因素,发现1/3的患者在手术后2~6月内仍有发作,2年后无发作。其结果认为,手术前MRI呈现异常改变、继发全身性发作等因素,与手术后继续发作相关;而手术后偶有发作、一侧局灶性颞叶棘波、手术前无继发全身性发作者,提示无发作预后。 Tonini等经Medline检索对1984-2001年发表的关于癫痫手术包含手术后发作结局评估的47篇文献共3511例(其中175例为儿童)患者进行Meta分析。该研究纳入标准是,每篇文献样本量不得少于30例、90%有MRI资料且手术后至少随访1年,MRI和病理学的主要异常表现为颞叶内侧硬化、肿瘤和MCD。分析结果表明,发热性发作、颞叶内侧硬化、肿瘤、异常MRI、脑电图和(或)MRI一致性、广泛手术切除的优势比(OR)分别为0.48、0.47、0.58、0.44、0.52和0.24,强烈预告手术后发作缓解(阳性预告);而手术后痫性放电(OR值2.41)、颅内电极监测(OR值2.72)则预告不良结局(阴性预告);神经元迁移缺陷(OR值1.51)、中枢神经系统感染(OR值1.37)、血管病变(OR值1.51)、发作间期棘波(OR值0.55)、切除侧别(OR值1.7)等因素并不影响手术后发作缓解的可能性。 Tellez-Zenteno等对自1991年以来Medline、Index Medicus和Cochrane数据库收录的关于不同癫痫手术方式患者(7343例)长期预后(>5年)的76篇文献进行检索,并进行Meta分析。结果显示,这些研究缺乏随机性,仅有6篇文献设立对照组。将施行病灶切除者细分为颞叶手术(3895例)、颞叶-颞叶外组合手术(2334例)、额叶手术(486例)、颞叶外组合手术((169例)、半球切除(169侧)、顶叶手术(82例)及枕叶手术(35例),其长期无发作分别占66%,59%,27%,34%,61%,46%和46%;非病灶切除组的无发作概率,在胼胝体切断术为35%、多处软脑膜下横纤维切断术(MST)为16%。对颞叶手术者的单因素分析显示,颞叶肿瘤手术后长期无发作率最高(76%),而手术时年龄>50岁(41%)、1980年以前手术(54%)或随访超过10年(45%)者长期无发作率最低。颞叶切除手术时的年龄、随访时间和采用不同的预后分类系统(如Engel预后分类或其他分类方法)等因素与患者预后显著相关,手术后长期(≥5年)无发作率与短期(1-5年)对照研究报道的无发作率(63.2%)相似。对采用颞叶-颞叶外组合手术的患者进行单因素分析显示,无发作者的OR值在血管畸形、儿童、随访超过10年、1980年后手术的患者中显著增高;反之,在MCD者中则显著降低。儿童行半球切除手术后的无发作率可达70%-80%,即使手术后5年,无发作率亦仍可维持在60%左右。在线性回归分析模型中,仅手术年代(P=0.001)和预后分类方法(P=0.018)这2项影响因素具有重要预告意义,即早年的癫痫手术报道无发作率低;而采用Engel方法定义,无发作率较高。预后不良往往与致痫病灶不能完全切除有关,由于病灶靠近大脑的关键功能皮质区或在额叶病灶的范围过大,痫性放电易广泛迅速扩散。异质性可以解释预后的不同,如病因、致痫病灶和外科手术仅累及额叶和(或)邻近结构、手术切除是否完全。一项包括6个中心纳入211例患者的MST或MST联合皮质切除治疗癫痫的Meta分析结果显示,分别有62%-71%和68%-87%的患者发作减少>95%;但就远期疗效而言,在所有的外科治疗方法中,以MST后的无发作率最低(16%), 胼胝体切断术也不令人满意(34%)。 多项研究业已表明,减少AED剂量和停止用药都与癫痫再发作有关。无论病因如何,临床医师和患者都应该清醒地意识到尽管手术后无发作状态可以维持多年,但依然有随着时间的延长其无发作率呈逐渐降低的趋势。癫痫再发作可以发生在药物减量的过程中,甚至在药物剂量无任何改变的情况下。Schiller等回顾性评估了1989-1993年难治性癫痫手术治疗患者停药后再发作的频率和危险因素,210例患者中84例术后完全停药,96例减少药物剂量和/或种类,30例药物无变化。结果显示,Kaplan-Meier生存评估手术后完全停药者第2年末和第5年末再发作率分别为14%和36%;减药者中47例达到单药治疗,13例出现再发作,无一例最终停药, Kaplan-Meier生存评估患者在最后一次药物减量后的第2年末和第5年末再发作率分别为9%和14%;治疗药物未变者在同样的观察期内再发作率分别为3%和7%;后2组比较,再发作率无统计学显著性。手术前MRI检查无异常者停药后较有局灶性病理改变者更易复发,但未获得统计学意义,而且手术后药物治疗无发作期持续的长短并不影响复发率。该项研究表明,手术中脑皮质电图、手术切除范围、手术后脑电图及无发作持续时间等并非停药后复发的预告因素。 在Van Veelen等观察的143例患者中,服用AED 2年后减少剂量或停药后复发率为30%,然而继续服药仍有17%的复发率,总复发率达47%。近期研究亦证明这样一个事实,即手术后很快(指术后当年内)无发作的患者手术后10年复发率亦可达44%。而且,半数复发者是听从他们医师的意见减少服药剂量或者停止服药的,提示在临床实践中,医师们可能高估了手术的疗效。因此需要随机对照临床试验进一步确定手术疗效。 Schmidt等将手术后治愈定义为手术后停止服药无发作至少5年,特别观察了药物难治性颞叶癫痫手术后的治愈率。这项研究包含了1980年以来发表的13篇回顾性、5篇前瞻性非随机临床试验,共纳入1658例患者。结果表明,手术后5年内每4例成人中有1例、每3例儿童或青少年中有1例停止服药后无发作,治愈率达25%;手术后继续服药者中66%无发作;手术后停止服药已2年无发作,无发作状态可稳定达5年甚至15年。但是该项研究中有55%无致残性发作患者于手术后5年并未完全停止服药,因此不能够确定他们的实际治愈率,也未提供外科治愈的预告特征,仅显示儿童(治愈率31%,手术后继续服药控制率为73%)、成人海马硬化、典型或非典型性Ammon角硬化或肿瘤患者预后良好。颞叶前端切除术后5-10年或杏仁核-海马切除术后10年,34%-35%的患者完全无发作。 在另一项研究中,同一作者回顾性分析了6项临床试验结果,旨在了解有多少手术后无发作患者在有计划地停止服药后可能复发。结果显示,随访1~5年,成人平均复发率为33.8%;儿童为20%。随访1-3年复发增加,且多发生于停止服用AED 的3年内;癫痫手术后转变为无发作的患者每3例中有1例停止服药后再发作。再发作不受手术后AED治疗时间长短的影响,手术后完全不发作1-2年后延迟停药似乎并未获得更多的益处,术后偶然发作或先兆并不排除最后成功停药的可能性。90%以上的再发作患者恢复既往的AED治疗能够控制发作。 在一项88例顽固性颞叶癫痫患者成功进行颞叶切除术后停止服用AED的回顾性分析表明,完全停止服用AED后的再发作其预后优于AED减少后出现的发作,更成功的停药出现在手术时年龄较小、病程较短的患者。Kim等认为,≥1年的无发作且无先兆是尝试停药的合理指征。上述研究结果为癫痫手术后的治疗决策提供了较为有价值的信息。 二、手术后再发作的机制 Dreeks等认为,癫痫手术是顽固性局灶性癫痈的常规治疗方法,切除后再发作与否取决于基础病理改变的类型和部位。虽然颞叶癫痫独立病灶者预后良好(60%-90%无发作),但其他脑组织区域的癫痫手术很少能达到这样高的成功率。手术失败者通常于手术后6-12个月再发作。这些手术后发作可被分为3种类型即习惯性发作、非习惯性发作和邻近发作,存在不同的病理机制。了解这些机制,无疑对选择手术后治疗方案具有重要指导意义。 1.习惯性发作 系指手术后发作症状与手术前相同,由于邻近先前致痫病灶周围的组织未能完全切除而成为新的致痫区域或成熟病灶,产生相同的临床发作。发作时的脑电图检查仍能显示与手术前相同的痫性起源,然而波形可有变化,可能因为手术后颅骨缺损以及切除了部分组织。习惯性发作可以发生于手术后即刻,亦可在手术后数月或数年内发生,通常出现于手术第1年内;但是,很少在长时间无发作(可能持续5-10年以上)后出现。手术后第1年内的习惯性发作更可能成为持久性或顽固性发作,第1年后甚至10余年后发生的习惯性发作则易于用药物控制,不成为耐药性癫痫。 1983年Rasmussen提出了“渐减”(running down)现象,用以解释习惯性发作的逐渐消失,由于手术切除了致痫区域的主要部分可能促进了癫痫的自然演化。后来,Salanova等发现,与手术后“渐减”现象的习惯性发作比较,无发作者的致痫区域更小。这些研究认为,可能残留的致痫区域痫性放电阈值较高,最终不足以引起持久性的临床发作,推测由于抑制性环路成熟或兴奋性连接被破坏所致。 2.非习惯性发作 某些患者手术后的发作症状不同于术前的习惯性发作而改变为一种新的临床类型,称为非习惯性发作。导致非习惯性发作的机制有:(1)持久性致痫灶和产生症状的功能脑区被切除,改变了痫性发作的症状。如右足阵挛性发作者在切除初级运动皮质(M1)足区后,继续有右上臂的阵挛性发作。(2)致痫灶或痫性发作扩散通路被选择性部分切除,从而改变了患者的临床表现。痫性放电可以通过不同的环路传播,这种机制也可解释手术后患者为何在停止服药后会发生先兆而不倾向发展为伴有运动症状或意识丧失的痫性发作。颞叶癫痫患者手术后尤其常见典型的腹部先兆,推测部分致痫灶未被切除仍构成痫性放电源,当扩散至岛叶时引起腹部先兆,但是这种痫性放电不至于引起自动症和意识丧失。同时,颞叶切除者继发性全身性发作相对增加,可能因为标准颞叶切除术通常并不切除杏仁-海马与脑桥-中脑的选择性联络脑区如岛叶和隔区,因此,在颞叶切除术后痫性放电优先通过这些结构导致相对更高比例的继发性泛化。(3)其他致痫灶在手术后暴露或成熟可能造成一种新的发作类型。界定致痫病灶的范围是一棘手的问题,其一,它比实际痫性放电的起始部位更为广泛;其二,致痫病灶的成熟需要一段时间才会引起发作,例如MCD虽然是先天性疾病,但在癫痫发生前10余年可呈静息状态。因此可以认为,手术后新的致痫灶形成可能反映了致痫焦点的成熟过程。手术疤痕也会成为新的致痫病灶而产生新的临床发作症状。3.邻近发作 用于表示颞叶手术后(1-2周)立即出现的局灶性简单运动性发作,常不伴有意识丧失。20%-58%的患者经历过这种发作,可能由于手术刺激、水肿、出血或感染,也可能由于AED血浓度降低,在近期的研究中发现后者并不是发作的常见因素。邻近发作必须与手术后急性发作相区别,手术后急性发作系指术后第1周内所有类型的发作,发生率为20%-49%,与不良预后相关联,但并不排除以后转为无发作,33%-51%的患者仍可以成为无发作。一般而言,邻近发作危害性较小。据Malla等报告,手术后局灶性运动性发作先兆和全身强直-阵挛性发作者最终75%发作消失。然而,与习惯性发作相同的术后急性发作(46%-85%)预后不良。多数研究认为,手术后急性发作发生在第1周的前24h或第1周后期,最终结局无明显差别;仅有一项临床观察报道了仅1次发作或仅限于手术后第1天的发作较多次发作或第1周内后期的发作更可能成为无发作。总之,大多数患者手术后无发作,或出现源于切除皮质周围的习惯性发作,后者甚至可发生在手术后10年,偶尔也观察刭发作次数逐渐减少,呈现“渐减”现象。手术后很少立即出现邻近发作,而且并不具有预后意义,然而多数手术后急性发作特别是早期习惯性发作与预后不良相关联。手术后孤立出现先兆症状或继发全身性发作较为常见,也可观察到非习惯性发作。因此,手术前全面搜集手术疗效相关性信息,仔细评估和研究每一例患者手术后再发作的高危因素和机制,继续和选择给予恰当的AED治疗显然不可忽视,无论是为了保证手术疗效还是为了帮助患者战胜疾病、重树自信方面,都具有重要意义。 (参考文献从略)
难治性癫痫(refractory epilepsy)或顽固性癫痫(intractable epilepsy)是指临床经过迁延,对抗癫痫药物(AEDs)治疗反应差的一组癫痫病人,即3种一线药物采用“最理想”的剂量单独或合并使用2年以上仍有癫痫发作。国内定义为:频繁的癫痫发作至少每月4次以上,应用适当的一线ADEs正规治疗,药物稳态血浓度在有效治疗范围内,无严重的药物副反应;至少观察2年发作仍不能控制,影响日常生活;无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变。难治性癫痫约占癫痫治疗人数的20%-30%。 一.难治性癫痫的原因 (一)医源性难治 1.诊断错误 将非痫性事件误为癫痫,特别见于儿童。20%-25%神经系统正常的患者以及60%智能低下的儿童经发作评估确定为非痫性事件,应根据首发年龄、病史中关键情节、合理的辅助检查(如视频长程EEG、多导睡眠图等)加以鉴别。对特定人群,有癫痫也疑有假性发作的儿童、智能低下的儿童,早期视频EEG监测有助于确立诊断,并避免过度抗痫药物治疗。 2.选择药物不恰当 对发作类型判断失误,未选用一线AED。应仔细斟酌和应用针对发作类型的AED。 3.药物剂量不恰当 剂量过小不能达到有效治疗血浓度,过大则诱使发作加重,口服药物后至少需要5-6个药物半衰期的时间方能达到稳态血浓度。 因此,判断药物的最大最隹疗效应充分了解AEDs的推荐剂量和主要药代动力学参数。 4. 药物配伍不恰当 药物代谢存在个体差异,肝酶诱导作用的AEDs(如CBZ、PHT、PRM、PB)联合应用加速药物代谢而不能达到有效血浓度。显然,新一代抗癫痫药物较少参与药代动力学的相互作用。除了FBM, 新一代抗癫痫药物几乎不影响其他抗癫痫药物的药代动力学,但具有肝酶诱导作用的AEDs会加快新一代抗癫痫药物(除了GBP和VGB)的清除,VPA(肝酶抑制剂)则减慢FBM和LTG的清除。同时应注意,非抗痫药物与抗痫药物的相互作用以及对痫性发作的影响。还应考虑,不同作用机制的AEDs联合应用,理论上可扩大药物的抗惊厥谱。 5.撤药发作(Withdrawal seizure) 关于停药的时间,一般的原则为:至少2年以上无临床发作、EEG无痫性活动;逐渐减药,撤至停历时3~5年以上。对330例至少2年无癫痫发作,单药治疗≥1年的患者,比较和评价了他们继续单药治疗或者单药逐渐撤停后癫痫的复发率和复发的危险因素。结果表明,停药者再发癫痫的危险是继续治疗者的2.9倍。继续单药治疗组29例(28%)、停药组113例(50%)有再次发作(46例是在完全停药后发生,67例是在减量过程中发生)。前组6个月、12个月、24个月、36个月、60个月时癫痫的缓解率分别为95%、91%、82%、80%和68%,后组则分别为88%、74%、57%、51%和48%。COX风险模型多变量分析显示,撤药、活动性疾病病期(≥3年)、癫痫发作缓解年限(≤5年)、异常精神状态、部分性癫痫综合征都是癫痫复发的危险因素[6]。虽然,EEG痫性活动本身并不影响停药后的预后,但停药前EEG呈现不规则的广泛的棘慢波显然有临床的高复发率(67%),无痫性放电或有其他类型痫性放电的儿童停药后的复发率为33%。 6.患者用药依从性差,或存在不良生活方式和习惯。 (二)真性难治 1.原发性结构异常 见于先天性发育不良和某些遗传性疾病。 (1)先天性发育不良:①局限性大脑皮质畸形。根据异常细胞的成熟和分化程度分为小卵圆形神经元、小而发育不良的星形胶质细胞、巨胞神经元、神经元起源的气球状细胞、胶质起源的气球状细胞。皮质下白质亦有异常细胞,有髓纤维少故灰白质境界不清。同一患者有多种病理图象的重迭存在。②灰质异位和多小脑回。灰质异位呈结节状或板层状,偶可见于不同神经元迁移疾病的综合征中。在多小脑回处,皮质神经元常常不分层或仅为四层,偶在局限性皮质畸形处更为明显。③微小发育畸形。可以观察到软膜下神经元、皮质第2层和第3层神经元增加、软脑膜神经胶质异位、持续大脑皮质柱状构型、大脑皮质内神经元和/或胶质簇状分布、不规则的板层结构伴异常神经纤维网、大脑表浅部位过度髓鞘化、白质内孤立的异位神经元和血管周围胶质卫星、齿状回颗粒细胞弥散存在。④一侧巨脑。最有特征性的诊断依据是大脑皮质深部和白质过度髓鞘化,密度增加。 (2)遗传性疾病: 染色体基因突变引起的神经发育缺陷如构成神经皮肤综合征的脑面血管瘤、结节性硬化等。结节性硬化脑病变包括室管膜下巨细胞性星形胶质细胞瘤合并钙化、皮质结节等。注意神经影像学的鉴别,有的结节在病理上酷似局限性皮质畸形或神经节胶质瘤。 2.继发性的病理因素 包括各种后天获得性损伤或疾病。主要有: 海马硬化(或称颞叶内侧硬化、Ammon角硬化,HS)伴或不伴有海马以外的病理性改变。已有报道,反复部分性继发全身性发作以及癫痫持续状态的患者存在进行性海马硬化;大约6500次发作,海马容积减少50%。在难治性癫痫,55%-64.3%有HS;有HS者,83%为难治性癫痫;无HS者,难治性癫痫的发生率为49%。58%的颞叶癫痫患者HS病灶处检测到大量淀粉样体(CA),当硬化改变很轻微时CA可视作HS的标志,并与硬化程度相关。 脑肿瘤,病理类型有:①混合神经元胶质瘤,如神经节细胞胶质瘤、胚胎期发育不良性神经上皮瘤(DNET)、少突星形胶质瘤、多形性黄色星形胶质细胞瘤、非典型纤维型星形胶质细胞瘤和结节性硬化的皮质结节。②胶质瘤,各种分化程度的星形胶质瘤、胶质母细胞瘤、少突胶质细胞瘤。③血管瘤、骨脂瘤等。④肿瘤和发育畸形并存,常见于混合性神经元胶质瘤如神经节细胞胶质瘤或DNET和皮质畸形同时存在。各脑叶肿瘤难治性癫痫的发生率分别为:颞叶34.6%、额叶17.9%、顶叶10.3%、枕叶5.1%。 脑血管疾病,如动静脉畸形(AVM)、海绵状血管瘤、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、脑出血或脑梗死(包括子宫内或围产期卒中)和偏身惊厥-偏瘫-癫痫(HHE)综合征。 中枢神经系统感染性疾病或慢性炎症。 免疫性疾病,如多发性硬化、重症肌无力或其他系统性结缔组织病。 代谢性疾病,如溶酶体病、线粒体脑肌病。 慢性酒精中毒。 Alzheimer病。 瘢痕或铁质沉积、钙化。头部外伤、炎症、缺血引起的瘢痕脑回中常见到铁质的沉积,且常常围绕在血管瘤或AVM周围。含铁血黄素、胶质疤痕和泡沫状小体构成病理图象,后者被认为是星形胶质细胞相关结构,与神经纤维网铁沉积有关。 3.脑内存在多药耐药基因(MDR1) MDR1编码的P-糖蛋白是从细胞内向外转运疏水分子的能量依赖性泵,当P-糖蛋白在脑中过度表达,AEDs被转运出细胞导致药物效应衰减。Sisodiya检测了3种不同病因(胚胎期发育不良性神经上皮瘤8例、局灶性皮质发育不良14例及海马硬化8例)的难治性癫痫患者手术切除部位与周围正常组织中MDR1及多药耐药相关蛋白(MRP1)的表达,发现肿瘤结节或硬化海马内的反应性星形胶质细胞以及发育不全的神经元内都有密集多量的MRP1、MDR1免疫活性表达,其程度强于邻近正常组织中胶质纤维酸性蛋白阳性的反应性星形胶质细胞,提示耐药蛋白的过度表达降低了致痫性病灶间质内药物浓度,患者的耐药性是由于AED在脑中蓄积不足。 4.诱发癫痫的因素持续存在。 二.难治性癫痫的预告因素 (一)癫痫的药物控制率 1.发作类型与药物控制率(sillanpaa, 1993) 失神性发作接近100%;强直阵挛性发作(GTCS)59%-98%;部分性运动性发作54%;复杂部分性发作(CPS)42%;West综合征 40%-50%;Lennox-Gastaut综合征20%-40%;混合性发作33%。如果将癫痫的药物控制率定在60%作为对AEDs治疗反应好的话,那么,上述后5种类型均有可能发展为难治性癫痫。 2.癫痫起源部位与药物控制率(Semah, 1998) 颞叶癫痫为20%(无HS的颞叶癫痫为31%,有HS的颞叶癫痫为10%,颞叶癫痫合并其他部位双重病理改变如HS、脑发育畸形或多脑叶病灶等仅3%);顶叶癫痫为33%;枕叶癫痫35%,额叶癫痫37%。由此可见,颞叶癫痫是最常见的难治性癫痫,HS是引起难治的主要决定因素。 3.神经影像学提示的脑结构异常原因与药物控制率 卒中后癫痫54%;血管畸形50%;肿瘤46%;头外伤30%;皮质发育不良24%;HS 11%;重迭病灶 3%;MRI正常42%。另一项平行研究表明,部分性发作患者癫痫的药物控制率在HS为42%,皮质发育不良为54%,皮质萎缩为55%,皮层胶质增生为57%,原发性肿瘤为60%,脑梗死67%, MRI正常58%。 (二)难治性癫痫的高危因素 部分性发作预示“难治”的高危因素有:①获得性脑损伤;②神经功能缺损;③精神发育滞缓;④发病年龄早;⑤发作类型,或合并多种发作类型:West综合征、Lennox-Gastaut综合征、复杂部分性发作或合并强直阵挛性发作;⑥发作频率高,病程长,有癫痫持续状态病史;⑦脑电图示泛化的痫性活动。Semah还对部分性癫痫的预后因素进行了多变量回归分析。Kwan则认为某些癫痫患者从一开始就是难治性癫痫,而不是随病程演变形成,因为这些患者在病程早期就已显现出一些“难治”的临床特征,如基础脑结构异常、治疗前已有20次以上的发作、对第1种AED无效。高度的耐药性癫痫往往提示HS或脑发育畸形,这些患者改用第2种AED后14%有效,两种药物联合应用也仅3%奏效。也许由于血脑屏障药物转运体的表达差异,AED进入致痫病灶有限,在未达到神经毒性浓度前难以发挥理想效应。 Rantala(1999)对婴儿痉挛症(即West综合征)及Lennox-Gastaut综合征(LGS)的预后也进行了研究。资料显示,在婴儿痉挛症,23%-54%演变为LGS;而LGS,20%-36%有婴儿痉挛症病史。既有婴儿痉挛症又有LGS的患者均存在基础脑疾病, 预后差; 而隐源性婴儿痉挛症无1例演变为LGS,预后较好。87%的症状性婴儿痉挛症和全部的症状性LGS有先天性或基因缺陷导致的脑畸形、进行性脑病、染色体异常及不同的综合征,因此可以认为,婴儿痉挛症的预后以及与LGS的相互关系取决于婴儿痉挛症的病因和基础脑病变性质(如进行性脑病、进行性脑病伴水肿及EEG高度失律和视神经萎缩、脑畸形、染色体异常、结节性硬化、新生儿窒息伴脑室出血、木偶人综合征)而不是癫痫本身。 三.难治性癫痫的诊断治疗策略 (一)诊断策略 1.癫痫发作?假性发作?合并存在? 2.癫痫发作的类型及综合征分类? 3.是否可以找到明确的病因或诱发因素? 4.药物的选择、剂量、血药浓度及副反应?患者的依从性如何? (二)治疗策略 排除医源性难治因素,更合理地使用现有药物。 1.AEDs的11条评价标准 多重作用机制;理想的药代动力学特点;药物相互作用小;抗癫痫作用谱宽;血药浓度检测简捷易行;安全性好,无特异性体质反应存在;无镇静作用;神经心理影响小;无潜在致畸性;不产生远期副作用;医师便于使用。 2.药物应用策略 正确确定癫痫综合征,选准用足1种针对性AED(有效、副作用小、经济);当第1种AED已达最大耐受量且血药浓度在治疗范围内而发作只能部分控制时,考虑多药治疗,加用1种药物可能较选择第2种单药治疗有效(选用或加用不同于第1种药物作用机制的AED、代谢性相互作用小、副作用小);如果第2种药物完全控制了发作,可考虑在完全无发作6月后缓慢撤去第1种药物,并仔细地记录有无发作。如果两种药物均不能完全控制发作,应重新评估诊断、考虑是否有手术指征、是否需要2种以上的药物治疗。 有证据认为,CBZ可能加重儿童的某些全身性发作,VGB可能加重肌阵挛性发作,PHT、CBZ、GBP加重青少年肌阵挛性癫痫,特别值得注意的是PHT和CBZ会加重Lennox-Gastaut综合征中的某些发作类型。虽然VPA与TPM的联合应用被认为是较好的组合,但有个案报告,在TPM存在的情况下,VPA易诱发高氨血症及高氨性脑病,表现为突然出现的意识障碍,局灶性神经症状和体征,发作频率增多。脑病非剂量依赖性效应,其可能的发生机制是 ①谷氨酰胺合成减少,肾脏产氨增加;②抑制了氨甲酰磷酸合成酶;③肉毒碱的利用率减低,故肝氨代谢减慢。停药后,这种并发症通常在数天或数周内逆转。 总之,对新发生的癫痫应首选单药治疗,对难治性癫痫单药治疗常常不能获得完全控制时,熟练应用不同机制的药物可能会提供更好的效果。注:加巴喷丁(GBP),丙戊酸(VPA),拉莫三嗪(LTG),噻加宾(TGB),卡马西平(CBZ),苯妥因(PHT),非氨酯(FBM),托吡酯(TPM),氨己烯酸(VGB),苯巴比妥(PB) (参考文献从略)
中国人,赶时间。最爱“快进”,狂点“刷新”。评论,要抢“沙发”。寄信,最好是特快专递。拍照,最好是立等可取。坐车,最好是高速公路、高速铁路、磁悬浮。坐飞机,最好是直航。做事,最好是名利双收。创业,最好是—夜暴富。结婚,最好有现房现车。 我们喜欢插队。我们当一米黄线不存在。我们抢出租车。我们在交通灯变黄的时候加速冲过去。我们为了节省五分钟去翻越马路中间的栏杆。我们急急忙忙旅游,急急忙忙拍照,急急忙忙离去。 可是,我们同时又是世界上最耐心的人。我们以前排队炒股,头天晚上就排队买认购证。现在我们排队买房,提前三天就全家轮班开始排。我们喜欢买促销减价货,排一上午队也在所不惜。人越多的餐厅,我们越喜欢,我们宁肯坐在门口塑料凳子上吃上两个小时的瓜子。我们就是感冒也要去挂专家号,提前一个月就开始排。中国人为什么丧失了慢的能力?资源紧缺引发争夺,分配不平衡带来倾轧,速度带来烦躁,便利加重烦躁,时代的心态就是再也不愿意等。可以快,就绝不能慢。有了比较,加上重复、单调、复杂、呆板、逼仄、拖延、消耗、超出理解范围、失控和不公平等经常性的情境,中国人急不可耐,又因欲望未满而耐心等待,焦躁不安又心安理得。 急的心态带来了什么?欲速则不达。就这样,在“急之国”,我们快速地消耗着自己。等我们真正明白快慢、张弛、紧疏、得失、成败、忙闲的人生之道时,可能一切都晚了。 (摘自《新周刊》第11期作者陈漠)
每天的门诊工作,面对南来地往的患者,我不知道我是否能分担他们的痛苦,真正为他们解决疾病的困扰…从1973年的住院医师开始,到今天即将进入退休的年龄,我常常扪心自问,科学技术能解决所有的问题吗?创新的科学技术在医学上的应用同样是一把双刃剑,初期风险常常大于获益,需要在道德的层面上小心谨慎尝试着进行,然而,这些新技术能一劳永逸地“恢复”患者的“健康”吗?对于那些不适合该项治疗的患者,特别是具有多脏器功能衰退的老年患者,又该采取什么样的治疗方法? 确实,医生不是神仙,因为如果缺乏患者真实的病史,没有仔细的体格检查,没有那些精密的甚至是昂贵的检测手段,我们无法做出可靠的诊断。人脑是这样的复杂,人的情绪是这样的变化无序,人的欲望、人生态度、性格行为和成长背景是这样的不同,常常混淆了疾病的本质,导致了无休止的检查,如同雾里看花,常常使医生感到困惑…不舒服和疾病的界限如此难以划分,如同真理与谬误只差一步之遥;如同法律条款,需要有多少定义和解释加以限制…医生不可能预测门诊就诊的人群个体今天正在发生和明天即将发生的疾病… 确实,患者不是机器。医学发展到今天,疾病诊断的金标准仍然是病理诊断,如CT检查发现肝内有一包块,手术切除后送病理,经特殊染色或证实为肝癌,也许是错构瘤(属良性);如果不开刀,医生只能推测该包块属恶性肿瘤或其他疾病的可能性有多大。即使是基因检测,也无法解释某些遗传性疾病临床表现的差异性。因此,类似地,当患者述说自己有种种的不舒服已多年、现有的检查手段都正常,且已在多个三甲医院就诊都未确诊时,医生开出的医嘱往往是:补充未做过的检查,有问题处理问题;改善情绪;纠正不良的生活习惯和饮食习惯,每天有一定强度的持续1小时的体育锻炼;中成药调理;定期随访,等等。因为,医生不可能象修理机器那样,将患者不舒服的地方拆成一片片地进行检查;而且,更重要地是,患者的情绪很可能在左右着不舒服的表达,这也是造成目前过度检查、医疗费用不断攀升的主要原因之一。 现实就是如此。面对患者的抱怨、焦虑和对未知事件的恐惧心态,医生还能提供什么样的帮助呢?摆脱忧虑的最好办法就是立刻采取行动:1.不断学习,从知识中获取力量。认识和理解疾病的发生和发展,有理性地配合治疗,坦然淡定地接受自然规律。2.做自己能做的事,做好自己能做好的事。人生中最重要的,就是把注意力放在我们想要的东西上,而不是不要的东西,而抱怨--总是表达哀伤、痛苦或不满,就是在推开您想要的东西。 平静地思考人生的意义,你会得出什么样的答案?思绪控制语言,语言引起行为,行为成就习惯,习惯决定命运。每个人的生命就是几十年,死亡也是生命的一个过程,我们活在今天,为什么非要考虑明天还未发生的“危险”和沉浸在昨天已不可能挽回的“痛苦”之中呢? 为什么今天还要继续“痛苦”呢?与朋友们分享一段有意义的话:抱怨是最消耗能量的无益举动。有时候,我们不仅会针对人、也会针对不同的生活情境表示不满;如果找不到人倾听我们的抱怨,我们还会在脑海里抱怨给自己听。“不抱怨”正是我们现代人最需要的。天下只有三种事:我的事,他的事,老天的事。抱怨自己的人,应该试着学习接纳自己;抱怨他人的人,应该试着把抱怨转为请求;抱怨老天的人,请试着用祈祷的方式来诉求你的愿望。这样一来,你的生活会有想象不到的大转变,你的人生也会更加美好和快乐。
大气污染导致人类和自然界之间的不和谐,有没有想过是人类自己毁灭了绿色生存空间? 情绪污染引起人的心灵和自身机体的不和谐,甚至影响到人与人之间的相处,有没有想过欣赏自己,宽容别人,再献出一点爱,生活会更轻松、更快乐一些? 每天走在大街上,随处看到公交车旁一哄而上的拥挤人群,似乎已太不能容忍排队这种有序的等待形式;学校的教室本是〝人类灵魂的工程师〞向〝祖国的花朵〞传授知识的殿堂,却有可能成为血刃相见的战场…。医院的诊室是医患交流、病人有限暴露隐私的安静场所,曾几何时也演变成〝菜市场〞,围满了迫不及待、眉头紧皱、坐立不安的人们;为什么医患双方应该是目标一致的同事,却屡屡对簿公堂…。今天,相当多的人生活已不再穷困,为什么却总不感到快乐? 焦急、抑郁、愤怒、仇恨等情绪已是当今社会影响健康的最大杀手,殊不知正是这些情绪悄悄地在吞噬着人们的快乐和健康…… 作为医生,我和病人打交道已30多年,平平凡凡的工作练就平等、负责地对待每一个患者。然而,面对情绪,我能说些什么?在就诊的人群中,至少有30%-40%并未患上真正意义(即符合疾病的诊断标准)的疾病,他们到医院来,是因为他们总是感到不舒服,希望医生给他一个承诺,一种安全感。但是,世上的事瞬息万变怎可预料,真正的安全感存在于每个人的心中。就健康或疾病而言,都需要一个好的精神状态,糟糕的情绪并不能改变现实,而积极的心态有可能指导您采用更理性的行动,获得您想要得到的结果。一位美国名医在他的一本关于诊断疾病的书中很幽默地指出,如果您总是悲伤,您的内脏就会流泪。在精神病学的领域中,这种现象大概被称为〝躯体化障碍〞或〝心身性疾病〞。人永远不会预先知道这辈子自己的能力有多强,到底能作多少事,但是可以断定,您总是处于一种惶恐不安、浮躁担心的情绪中,不仅不会有健康,而且必将一事无成。 说到〝看〞医生,医生不是神仙,也不是算命先生,能够洞察今后可能发生的一切。同样,人也不会成为可供拆卸的机器,即使能拆卸,即使能移植,也会碰到新老器官是否能相互适应的问题,也会出现长期服用免疫抑制剂带来的不良副作用。医生没有本事在短时间内区分您的情绪感受和真正疾病之间的关系,只能通过不断的检查来说明您只是不舒服或已构成一种疾病。人们在抱怨医疗保险费用入不敷出,在谴责看病难、看病贵的同时,有否想过在这种现实背后,情绪的不快乐将必然产生重复的、高额的检查费用,和不良的医疗结果。 〝心有多大,舞台就有多大〞。 〝生气是拿别人的错误惩罚自己〞。 〝摆脱忧虑最好的办法是立刻采取行动〞。 〝天下的事情,没有轻轻松松、舒舒服服让你能获得的,凡事一定要经过苦心追求,才能真正明了其中的奥妙而有所收获〞。 〝能够把自己从痛苦的深渊中解救出来的智慧,才是最宝贵的智慧〞。 行动起来吧,管理好我们的情绪。让我们学会去寻找和创造生活的激情,享受自己工作和学习中的快乐。只要单纯地快乐就已足够,不要奢求它会给我带来多少财富。我希望年青人乐于创业,要把挫折转化为挑战和尝试,不断克服困难才能感受到成长、成熟和生命的意义。我希望老年人晚年快乐,在大千世界里您是最棒的,您也有过风华正茂的岁月和指点江山的魄力,如果还留有什么遗憾和愿望,抓紧时间去实现吧,不要让情绪阻碍了我们宝贵的生命历程..... 朋友,您能......
科学锻炼,要求运动强度为运动时每分钟的最大心率加上年龄等于170-180次;运动频度为每周3-5次,每次持续30-60分钟。 规律性体育运动至少有四大好处: 1.驱除忧虑,焕发精神。烦恼的最佳“解毒剂”就是运动,没有人能在健身或爬山做激烈运动时,还对刚才发生的不快之事耿耿于怀。运动还能使大脑更加敏锐,这是因为大运动量锻炼不仅新陈代谢加快,而且各脏器协调功能也增强。 2.减肥健美,改善胰岛素抵抗。肥胖常常伴随着高血压、2型糖尿病和血脂异常,这些都是心血管疾病的危险因素,称为胰岛素抵抗综合征。研究发现,肥胖合并高血压的患者若体重减轻1kg,收缩压可降低2.5mmHg,舒张压可降低1.7mmHg。美国的一项研究证实,每天用敏捷活泼的步伐行走l小时,可使2型糖尿病的发生降低一半。 3.促进心肌灌注,降低男性卒中发病风险。日本京都大学对心肌梗死、心绞痛、心脏手术后、有冠心病危险因素的6 7例患者采用了集体运动疗法,运动处方视患者个人状况而定,运动项目包括慢跑、步行、伸展运动、乒乓球、微型网球、郊游、滑雪等,以有氧运动为主。平均随访7 0个月,经铊心肌闪烁图确认,54.8%的患者心肌灌注改善。 4.增强骨承受负荷,减缓骨质疏松。l999年第三届国际骨质疏松研讨会上,美国骨科教授Frost介绍了骨质疏松的新概念--在神经系统调控下的肌肉质量(肌肉容积和力晕)是决定骨强度的重要因素。肌肉负荷及牵张力(又称机械性因素)对骨强度的控制作用,远远大于非机械性因素(如各种骨相关激素、维生素、钙及其他矿物质、氨基酸、脂肪、骨相关细胞因子等),前者对骨强度的影响可高达40%,后者仅决定3%-l0%的骨强度。 2007年美国运动医学会(ACSM)和美国心脏学会(AHA)推荐18-65岁成年人的身体活动量为:◆中等强度有氧运动≥30分钟/天,5天/周; 或高强度有氧运动≥20分钟/天,3天/周;或中等强度有氧运动30分钟/天,2天/周加上高强度有氧运动20分钟/天,2天/周◆运动时间可以累计,但每次至少10分钟◆肌力训练频率为2天/周◆老年人运动以平衡和柔韧性锻炼为主
高血压是动脉内皮细胞功能损害的重要因素之一。内皮细胞已被认为是 “一个器官”,具有许多重要功能,例如产生血管扩张因子和生长抑制因子;参与对血管活性物质的反应;参与对大分子物质通透性的调节;维持机体的抗血栓功能和纤溶功能。血管壁应力和剪切力增加以及去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ等血管活性物质的增多,都使血管内皮细胞在高血压病程早期就受到损害。许多其他心血管危险因素例如糖尿病、高脂血症、高胰岛素血症、吸烟等都对内皮细胞有不同程度损害,动脉内皮细胞功能损害是各种危险因素导致动脉粥样硬化的共同途径。 血压升高与交感神经兴奋及胰岛素敏感性下降有关。白大衣高血压可能发展为真正的高血压。平板运动试验时血压升高是高血压发病的危险因素。高血压加速男性脑老化,高血压与脑萎缩之间有显著联系。血压升高与脑白质病变相关,脑白质病变与痴呆发病机制有关。高血压患者的夜间高血压、夜间血压下降减少与腔隙性卒中患者发生无症状性缺血性脑损伤以及复发性卒中相关。 老年人的血压指标中,脉压是预测死亡的最好指标。收缩压>160mmHg和舒张压<70mmHg死亡率最高,相对危险度1.90。老年人收缩压≥160mmHg应接受药物治疗。收缩压和脉压已取代舒张压成为血压状况的主要决定因素。分析显示:年龄<50岁,舒张压仍是心血管事件危险的最强预测因素;年龄<60岁, 收缩压和舒张压对心血管事件预测价值相同;年龄≥60岁, 收缩压和脉压是心血管病病死率和并发症发生率的最重要的预测因素。在此年龄组, 脉压增大是评估危险的最重要因素, 但它几乎总伴有收缩期高血压。有研究认为,24h平均血压和脉压对心脑血管事件的预测价值不同:24h脉压每增加10mmHg, 发生心血管事件的危险增加35%;24h平均血压每增加10mmHg, 发生脑血管事件的危险增加42%。 高血压是饮食治疗的2型糖尿病患者总病死率增高的较强的独立预测因素,风险率1.68;也是导致饮食或药物治疗的2型糖尿病患者卒中病死率增高的危险因素,风险率3.17。在非糖尿病患者、饮食治疗的2型糖尿病患者、药物治疗的2型糖尿病患者中,高血压的发病率肾脏病变的相对危险比(relative risk ratio,RRR)为:正常血压1.9,高血压1级3.1,高血压2级6.0,高血压3级11.2,高血压4级22.1。AT1受体基因多态性与高血压性肾脏损害有关。 高血压是脑出血、SAH和缺血性卒中(几乎囊括所有亚型)的危险因素,收缩压或舒张压增高都可增高卒中的发生率。有效的降压治疗可降低各种类型脑卒中发生率的38%,降低脑卒中死亡率的58%。在我国,每治疗1000例老年收缩期高血压,5年可减少55例死亡、39例脑卒中或59例主要心血管事件的发生。与治疗后血压控制的患者比较,治疗不充分或未治疗的患者卒中RRR为1.30及1.76,男性卒中发病率为3.1%,女性为4.1%。在老年人收缩期高血压研究(SHEP)中,以收缩压低于160 mmHg作为治疗目标时,卒中的RRR为36%。在心脏终点预防评价(Heart Outcomes Prevention Evaluation, HOPE)试验中,雷米普利组与安慰剂组相比,5年内卒中危险性降低32%。抗高血压药个体化资料分析(individual data analysis of antihypertensive intervention)的汇总分析结果表明,既往有卒中或TIA的患者积极治疗组与对照组相比,卒中再发减少28%。培哚普利预防复发性卒中研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRESS)随机入选6 000多例近期发生过卒中或 TIA的患者,采用培哚普利单独或联合应用吲哒帕胺,与安慰剂组相比,联合用药组4年内复发性卒中的危险性降低43%,且与基线血压水平无关。 临床试验已经评价了利尿药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管紧张素(angiotensin,AT)Ⅱ受体拮抗剂和其他制剂的疗效。近期的证据表明,利尿药应作为一线抗高血压药,但就特殊疾病而言亦应特别对待,如冠心病更可能从β受体阻滞剂和ACEI治疗中获益。显然, 进一步降低目前的血压平均水平将会对公众健康产生重要影响。据估计,在我国收缩压降低9mmHg或舒张压降低5mmHg,每年将可防止45万人死于卒中。